放大光学增强内镜在结直肠息肉诊疗决策中的应(2)
<0.001)。OE与放大OE诊断能力有差异(χ2=8.31,P=0.003)。见表2。
表2内镜诊断与病理诊断的符合率(%)敏感度特异性阳性预测值阴性预测值整体准确度Kappa系数白光放大
3讨论
息肉尤其是腺瘤性息肉是重要的结直肠癌前病变,结直肠癌约80%是由腺瘤恶变而来的[5]。恶性肿瘤有诱导血管生成的能力[6],血流为肿瘤细胞恶性增殖提供营养,准确评估血管情况对于判断肿瘤的生物学侵袭行为至关重要。
普通白光内镜对结直肠息肉肿瘤性的鉴别能力较差,本组研究中白光内镜下诊断的整体准确度仅为78.7%。葛海峰等[7]研究色素内镜对息肉肿瘤性的预测准确率可达 94.9%,但色素内镜操作繁琐复杂,费时费力。本组研究结果显示,对结直肠息肉应用OE模式或放大OE模式进行观察,其判断息肉肿瘤性的敏感度、特异性和整体准确度都明显高于白光内镜,而且,放大OE模式对息肉肿瘤性的病理预测(93.7%)更优于普通OE模式(84.9%)。王沧海等[8]对107枚息肉行NICE分型分析,其诊断病变肿瘤性的敏感性、特异性、整体准确度分别为81.6%、70.0%、74.8%;Ikematsu等[9]应用 Sano 分型对1064处病变进行研究,其诊断病变肿瘤性的敏感性、特异性和整体准确度分别为97.1%、91.8%和96.6%,与本组研究结果基本符合。相较于普通白光内镜的诊断依据仅参照形态、颜色、大小等,OE模式预测息肉肿瘤性的优势在于更强调对病变表面血管改变情况的评估,其结论更可靠。
综上,OE和放大OE观察能更好地满足内镜下诊断的需要,诊断效果与病理结果一致性更好。其中,放大OE模式下Sano分型标准大致与病理结果对应(表3)。结直肠早癌诊治指南指出[10],根据不同内镜和病理诊断,应选择不同的处理方式。“切除和丢弃”策略是结肠小息肉管理的新范例,可降低息肉切除术后病理诊断的成本和工作量。Tsuji S等[11]对接受“切除和丢弃”策略的816处小于1.0 cm的病变患者进行连续随访(12-177个月),未发现局部和(或)远处复发。因此,我们可以根据病理类型评估息肉恶性进展的危险分级,并设定相应的临床决策(表3)。对于低危组,可建议不予切除,但需要规律随访[12],若随访间期病变进展应重新评估后再决策;对于中危组,可行内镜下切除或保留息肉并缩短随访时间,切除后标本无需送检病理学诊断;对高危组,建议限期内镜下切除,同时根据Sano分型决定内镜手术方式及治疗前后患者管理(门诊随访或住院管理),以规避并及时处置术后并发症;对于极高危组,需谨慎评估浸润深度、淋巴结转移风险,以决定进一步行内镜下切除或外科手术切除[10],其术后管理与随访应更严格。另一方面,蒋慈英等[13]应用NBI对1 000例患者活检病理结果符合率进行分析,结果显示NBI组明显提高早期大肠癌及癌前病变的诊断率。因此,我们还可以对Ⅲ型病变精准靶向活检。
表3病理危险分级与临床决策Sano分型病理危险分级临床决策Ⅰ型非肿瘤性病变低危组保留-随访Ⅱ型腺瘤伴或不伴低级别上皮内瘤变中危组切除或保留-随访切除标本:丢弃精准活检ⅢA型高级别上皮内瘤变和(或)黏膜内癌高危组切除+术后随访内镜术后管理完整标本病理诊断精准活检ⅢB黏膜下浸润癌极高危组内镜切除或外科手术严格术后随访
RISIO等[14]认为,腺瘤大小是其恶变与否的主要独立危险因素。对病变恶性进展危险度的评估,可以增加患者的依从性。在上述病理危险分级的基础上,结合息肉大小作出内镜下危险分级(表4),从而避免因位置、形态等差异低估了病变的危险度。另外,Tomohiro Iwai 等[15]结合表面发红、毛细血管形态、白点、不均匀的黏膜纹理等资料进行大样本的息肉观察数据分析,结果显示对局部浸润癌有较好的预测,值得我们借鉴学习。
表4结直肠息肉内镜下危险分级病变大小Sano分型Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB<0.6 cm低危中危高危极高危0.6-1.0 cm中危中危高危极高危1.0-2.0 cm中危高危极高危极高危>2.0 cm高危高危极高危极高危
在内镜检查无法直接获得病理诊断的条件下,如何使内镜诊断更符合病理诊断,是内镜医师追求的目标。现有技术条件下,放大OE内镜可以极大地提高内镜下诊断准确度,同时不延长检查时间、不增加检查风险。因此,我们推荐放大OE模式下观察病变并结合病变大小、形态等信息,准确评估病变恶性进展的危险分级,规范化指导内镜医师的诊疗决策,减少患者诊疗费用。
[1]DeSantis CE,Lin CC,Martotto AB,et al.Cancer treatment and survivorship statistics,2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(4):252.
文章来源:《光学与光电技术》 网址: http://www.gxygdjs.cn/qikandaodu/2021/0625/594.html
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